Chronická prostatitída – zápalové ochorenie prostaty rôznej etiológie (vrátane neinfekčnej), ktoré sa prejavuje bolesťou alebo nepríjemným pocitom v panvovej oblasti a poruchami močenia počas 3 mesiacov alebo dlhšie.
I. Úvodná časť
Názov protokolu: Zápalové ochorenia prostaty
Kód protokolu:
Kód(y) ICD-10:
N41. 0 Akútna prostatitída
N41. 1 Chronická prostatitída
N41. 2 Absces prostaty
N41. 3 Prostatocystitída
N41. 8 Iné zápalové ochorenia prostaty
N41. 9 Nešpecifikované zápalové ochorenie prostaty
N42. 0 kamene v prostate
Prostatický kameň
N42. 1 Prekrvenie a krvácanie do prostaty
N42. 2 Atrofia prostaty
N42. 8 Iné špecifikované ochorenia prostaty
N42. 9 Nešpecifikované ochorenie prostaty
Skratky použité v protokole:
ALT – alanínaminotransferáza
AST – aspartátaminotransferáza
HIV – vírus ľudskej imunodeficiencie
ELISA – enzýmová imunoanalýza
CT – počítačová tomografia
MRI – zobrazovanie magnetickou rezonanciou
MSCT – viacrezová počítačová tomografia
DRE – digitálne rektálne vyšetrenie
PSA – prostatický špecifický antigén
DRE – digitálne rektálne vyšetrenie
PC - rakovina prostaty
CPPS – syndróm chronickej panvovej bolesti
TUR – transuretrálna resekcia prostaty
Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetrenie
ED – erektilná dysfunkcia
EKG – elektrokardiografia
IPSS – International Prostate Symptom Score (medzinárodný index symptómov ochorení prostaty)
NYHA – New York Heart Association
Dátum vypracovania protokolu: 2014
Kategória pacienta: mužov v reprodukčnom veku.
Používatelia protokolu: andrológovia, urológovia, chirurgovia, terapeuti, všeobecní lekári.
Úrovne dôkazov
úroveň |
Typ dôkazu |
| 1a | Dôkazy pochádzajú z metaanalýzy randomizovaných štúdií |
| 1b | Dôkazy z aspoň jednej randomizovanej štúdie |
| 2a | Dôkazy získané z aspoň jednej dobre navrhnutej, kontrolovanej, nerandomizovanej štúdie |
| 2b | Dôkazy získané aspoň z jednej dobre navrhnutej, kontrolovanej kvázi experimentálnej štúdie |
| 3 | Dôkazy získané z dobre navrhnutého neexperimentálneho výskumu (porovnávací výskum, korelačný výskum, analýza vedeckých správ) |
| 4 | Dôkazy sú založené na znaleckom posudku alebo skúsenostiach |
Stupne odporúčaní
| A | Výsledky sú založené na homogénnych, vysokokvalitných, problémovo špecifických klinických štúdiách s aspoň jednou randomizovanou štúdiou |
| IN | Výsledky získané z dobre navrhnutých, nerandomizovaných klinických štúdií |
| S | Neboli vykonané žiadne klinické štúdie primeranej kvality |
Klasifikácia
Klinická klasifikácia
Klasifikácia prostatitídy (Národný zdravotný ústav (NYHA), USA, 1995)
Kategória I - akútna bakteriálna prostatitída;
Kategória II - chronická bakteriálna prostatitída, zistená v 5-10% prípadov; Kategória III – chronická abakteriálna prostatitída/syndróm chronickej panvovej bolesti, diagnostikovaná v 90 % prípadov;
Podkategória III A - syndróm chronickej zápalovej panvovej bolesti so zvýšeným počtom leukocytov v sekrécii prostaty (viac ako 60% z celkového počtu prípadov); Podkategória III B - CPPS - syndróm chronickej nezápalovej panvovej bolesti (bez zvýšenia leukocytov v sekrécii prostaty (asi 30%));
Kategória IV - asymptomatický zápal prostaty zistený pri vyšetrení na iné ochorenia na základe výsledkov analýzy sekrétov prostaty alebo jej biopsie (histologická prostatitída nie je známa);
Diagnostika
II. Metódy, prístupy a postupy pre diagnostiku a liečbu
Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne:
- zber sťažností, anamnéza;
- digitálne rektálne vyšetrenie;
- vyplnenie dotazníka IPSS;
- ultrazvukové vyšetrenie prostaty;
- sekrécia prostaty;
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne: sekrécia prostaty;
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odosielaní plánovanej hospitalizácie:
- všeobecný krvný test;
- všeobecná analýza moču;
- biochemický krvný test (stanovenie krvnej glukózy, bilirubínu a frakcií, AST, ALT, tymolový test, kreatinín, močovina, alkalická fosfatáza, krvná amyláza);
- mikroreakcia;
- koagulogram;
- HIV;
- ELISA na vírusovú hepatitídu;
- fluorografia;
- EKG;
- krvná skupina.
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
- PSA (celkové, bezplatné);
- bakteriologická kultúra sekrécie prostaty získaná po masáži;
- transrektálne ultrazvukové vyšetrenie prostaty;
- bakteriologická kultúra sekrécie prostaty získaná po masáži.
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
- uroflowmetria;
- cystotonometria;
- MSCT alebo MRI;
- uretrocystoskopia.
(úroveň dôkazu – I, sila odporúčania – A)
Diagnostické opatrenia vykonané v štádiu núdze: nevykonané.
Diagnostické kritériá
Sťažnosti a anamnéza:
Sťažnosti:
- bolesť alebo nepohodlie v panvovej oblasti trvajúce 3 mesiace alebo dlhšie;
- Častou lokalizáciou bolesti je perineum;
- pocit nepohodlia môže byť v suprapubickej;
- pocit nepohodlia v slabinách a panve;
- pocit nepohodlia v miešku;
- pocit nepohodlia v konečníku;
- pocit nepohodlia v lumbosakrálnej oblasti;
- bolesť počas a po ejakulácii.
Anamnéza:
- sexuálna dysfunkcia;
- potlačenie libida;
- zhoršenie kvality spontánnej a/alebo adekvátnej erekcie;
- predčasná ejakulácia;
- v neskorších štádiách ochorenia je ejakulácia pomalá;
- „vymazanie" emocionálneho zafarbenia orgazmu.
Vplyv chronickej prostatitídy na kvalitu života je podľa jednotnej škály hodnotenia kvality života porovnateľný s vplyvom infarktu myokardu, anginy pectoris a Crohnovej choroby (úroveň dôkazu - II, sila odporúčania - B).
Fyzikálne vyšetrenie:
- opuch a citlivosť prostaty;
- zväčšenie a vyhladenie strednej drážky prostaty.
Laboratórny výskum
Na zvýšenie spoľahlivosti výsledkov laboratórnych testov by sa mali vykonať pred vymenovaním alebo 2 týždne po ukončení užívania antibakteriálnych látok.
Mikroskopické vyšetrenie sekrécie prostaty:
- stanovenie počtu leukocytov;
- stanovenie množstva lecitínových zŕn;
- stanovenie počtu amyloidných teliesok;
- určenie počtu Trousseau-Lallemandových telies;
- stanovenie počtu makrofágov.
Bakteriologická štúdia sekrétov prostaty: určenie povahy ochorenia (bakteriálna alebo abakteriálna prostatitída).
Kritériá pre bakteriálnu prostatitídu:
- tretia časť moču alebo sekrétu prostaty obsahuje baktérie rovnakého kmeňa v titri 103 CFU/ml alebo viac, za predpokladu, že druhá časť moču je sterilná;
- desaťnásobné alebo viacnásobné zvýšenie titra baktérií v tretej časti moču alebo v sekrécii prostaty v porovnaní s druhou časťou;
- tretia časť moču alebo sekrécie prostaty obsahuje viac ako 103 CFU/ml pravých uropatogénnych baktérií, odlišných od iných baktérií v druhej časti moču.
Prevládajúci význam pri výskyte chronickej bakteriálnej prostatitídy gramnegatívnych mikroorganizmov z čeľade Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. , Proteus spp. , Enterobacter spp. atď. ) a Pseudomonas spp. , ako aj Enerococcus faecalis.
Odber krvi na stanovenie koncentrácie PSA v sére by sa nemal vykonať skôr ako 10 dní po DRE. Prostatitída môže spôsobiť zvýšenie koncentrácie PSA. Napriek tomu, keď je koncentrácia PSA nad 4 ng/ml, je na vylúčenie rakoviny prostaty indikované použitie ďalších diagnostických metód, vrátane biopsie prostaty.
Inštrumentálne štúdie:
Transrektálny ultrazvuk prostaty: na diferenciálnu diagnostiku, na určenie formy a štádia ochorenia s následným sledovaním počas liečby.
Ultrazvuk: posúdenie veľkosti a objemu prostaty, echostruktúry (cysty, kamene, fibrózno-sklerotické zmeny v orgáne, abscesy prostaty). Hypoechogénne oblasti v periférnej zóne prostaty sú podozrivé z rakoviny prostaty.
Röntgenové štúdie: s diagnostikovanou obštrukciou vývodu močového mechúra na objasnenie jej príčiny a určenie ďalšej taktiky liečby.
Endoskopické metódy (uretroskopia, cystoskopia): vykonávané podľa prísnych indikácií na účely diferenciálnej diagnostiky, s pokrytím širokospektrálnymi antibiotikami.
Urodynamické štúdie (uroflowmetria): stanovenie profilu tlaku v močovej trubici, štúdia tlaku/prietoku,
Cystometria a myografia svalov panvového dna: pri podozrení na obštrukciu vývodu močového mechúra, ktorá často sprevádza chronickú prostatitídu, ako aj neurogénne poruchy močenia a funkcie svalov panvového dna.
MSCT a MRI panvových orgánov: na diferenciálnu diagnostiku rakoviny prostaty.
Indikácie pre konzultácie s odborníkmi: konzultácia s onkológom – ak je PSA viac ako 4 ng/ml, vylúčiť malígnu tvorbu prostaty.
Diferenciálna diagnostika
Diferenciálna diagnostika chronickej prostatitídy
Na účely diferenciálnej diagnostiky je potrebné posúdiť stav konečníka a okolitých tkanív (úroveň dôkazu – I, sila odporúčania – A).
Nozológie |
Charakteristické syndrómy/príznaky | Diferenciačný test |
| Chronická prostatitída | Priemerný vek pacientov je 43 rokov. Bolesť alebo nepohodlie v panvovej oblasti trvajúce 3 mesiace alebo dlhšie. Najčastejšou lokalizáciou bolesti je perineum, ale pocit nepohodlia môže byť v suprapubických, inguinálnych oblastiach panvy, ako aj v miešku, konečníku a lumbosakrálnej oblasti. Bolesť počas a po ejakulácii. Porucha funkcie moču sa často prejavuje ako dráždivé symptómy, menej často ako symptómy obštrukcie vývodu močového mechúra. |
POČAS - môžete zistiť opuch a citlivosť prostaty, niekedy aj jej zväčšenie a vyhladenie strednej ryhy. Na účely diferenciálnej diagnostiky je potrebné posúdiť stav konečníka a okolitých tkanív. Sekrécia prostaty – stanovte počet leukocytov, lecitínových zŕn, amyloidných teliesok, Trousseau-Lallemandových teliesok a makrofágov. Vykonáva sa bakteriologická štúdia sekrétov prostaty alebo moču získaná po masáži. Na základe výsledkov týchto štúdií sa určuje povaha ochorenia (bakteriálna alebo abakteriálna prostatitída). Kritériá pre bakteriálnu prostatitídu
Ultrazvuk prostaty pri chronickej prostatitíde má vysokú senzitivitu, ale nízku špecifickosť. Štúdia umožňuje nielen vykonať diferenciálnu diagnostiku, ale aj určiť formu a štádium ochorenia s následným sledovaním počas liečby. Ultrazvuk umožňuje posúdiť veľkosť a objem prostaty, echostruktúru |
| Benígna hyperplázia prostaty (adenóm prostaty) | Častejšie sa pozoruje u ľudí starších ako 50 rokov. Postupné zvýšenie močenia a pomalé zvýšenie retencie moču. Zvýšená frekvencia močenia je typická v noci (pri chronickej prostatitíde zvýšená frekvencia močenia počas dňa alebo v skorých ranných hodinách). | PRI - prostata je nebolestivá, zväčšená, husto elastická, stredová ryha je vyhladená, povrch hladký. Sekrécia prostaty - množstvo sekrécie sa zvyšuje, ale počet leukocytov a lecitínových zŕn zostáva v rámci fyziologickej normy. Reakcia sekrécie je neutrálna alebo mierne zásaditá. Ultrazvuk - pozoruje sa deformácia hrdla močového mechúra. Adenóm vyčnieva do dutiny močového mechúra vo forme jasne červených, hrudkovitých útvarov. V kraniálnej časti prostaty dochádza k výraznému množeniu žľazových buniek. Štruktúra adenómov je homogénna s oblasťami tmavnutia pravidelného tvaru. V anteroposteriórnom smere dochádza k zvýšeniu žľazy. Pri fibroadenóme sa zistia jasné ozveny z spojivového tkaniva. |
| Rakovina prostaty | Postihnutí sú ľudia starší ako 45 rokov. Pri diagnostikovaní chronickej prostatitídy a rakoviny prostaty existuje identická lokalizácia bolesti. Bolesť pri rakovine prostaty v bedrovej oblasti, krížovej kosti, perineu a dolnej časti brucha môže byť spôsobená procesom v samotnej žľaze a metastázami v kostiach. Často dochádza k rýchlemu rozvoju úplnej retencie moču. Môže sa vyskytnúť silná bolesť kostí a strata hmotnosti. | IF - stanovujú sa jednotlivé uzliny chrupavkovej hustoty alebo hrudkovitá hustá infiltrácia celej prostaty, ktorá je obmedzená alebo sa šíri do okolitých tkanív. Prostata je nehybná, nebolestivá. PSA – viac ako 4, 0 ng/ml Biopsia prostaty - určuje sa zbierka malígnych buniek vo forme odliatkov. Atypické bunky sú charakterizované hyperchromatizmom, polymorfizmom, variabilitou veľkosti a tvaru jadier a mitotickými obrazcami. Cystoskopia - stanovujú sa bledoružové hrudkovité hmoty, obklopujúce hrdlo močového mechúra v prstenci (výsledok infiltrácie steny močového mechúra). Často opuch, hyperémia sliznice, malígna proliferácia epiteliálnych buniek. Ultrazvuk - asymetria a zväčšenie prostaty, jej výrazná deformácia. |
Liečba
Ciele liečby:
- odstránenie zápalu v prostatickej žľaze;
- zmiernenie príznakov exacerbácie (bolesť, nepohodlie, močenie a poruchy sexuálnych funkcií);
- prevencia a liečba komplikácií.
Taktika liečby
Nedrogová liečba:
Diéta č. 15.
Režim: všeobecný.
Medikamentózna liečba
Pri liečbe chronickej prostatitídy je potrebné súčasne použiť viacero liekov a metód, ktoré pôsobia na rôzne časti patogenézy a umožňujú elimináciu infekčného agens, normalizáciu krvného obehu v prostate, dostatočnú drenáž prostatických acini, najmä v periférnych zón, normalizácia hladiny esenciálnych hormónov a imunitných reakcií. Odporúčajú sa antibakteriálne lieky, anticholinergiká, imunomodulátory, NSAID, angioprotektory, vazodilatanciá, masáž prostaty, možná je aj terapia alfa-blokátormi.
Iné liečby
Ďalšie typy liečby poskytované ambulantne:
- transrektálna mikrovlnná hypertermia;
- fyzioterapia (laserová terapia, bahenná terapia, fono-elektroforéza).
Ďalšie typy služieb poskytovaných na stacionárnej úrovni:
- transrektálna mikrovlnná hypertermia;
- fyzioterapia (laserová terapia, bahenná terapia, fono-elektroforéza).
Iné typy liečby poskytované v núdzovom štádiu: neposkytujú sa.
Chirurgická intervencia
Chirurgické zákroky poskytované ambulantne: nevykonané.
Chirurgická intervencia poskytovaná v nemocničnom prostredí
Typy:
Transuretrálny rez o 5. , 7. a 12. hodine.
Indikácie:
vykonávané v nemocničnom prostredí, ak má pacient fibrózu prostaty s klinickým obrazom obštrukcie vývodu močového mechúra.
Typy:
Transuretrálna resekcia
Indikácie:
použitie pri kalkulóznej prostatitíde (najmä pri lokalizácii kameňov, ktoré nemožno konzervatívne liečiť v centrálnej, prechodnej a periuretrálnej zóne).
Typy:
Resekcia semenného tuberkula.
Indikácie:
so sklerózou semenného tuberkulu, sprevádzaná uzáverom ejakulačných a vylučovacích kanálikov prostaty.
Preventívne opatrenia:
- vzdať sa zlých návykov;
- odstránenie vplyvu škodlivých vplyvov (chlad, fyzická nečinnosť, dlhotrvajúca sexuálna abstinencia atď. );
- diéta;
- kúpeľná liečba;
- normalizácia sexuálneho života.
Ďalšie riadenie:
- pozorovanie urológa 4-krát ročne;
- Ultrazvuk prostaty a reziduálneho moču v močovom mechúre, DRE, IPSS, sekrécia prostaty 4x ročne
Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísané v protokole:
- absencia alebo zníženie charakteristických ťažkostí (bolesť alebo nepohodlie v panve, perineu, suprapubickej oblasti, inguinálnych oblastiach panvy, miešku, konečníka);
- zníženie alebo absencia opuchu a citlivosti prostaty podľa výsledkov DRE;
- zníženie zápalových indikátorov sekrécie prostaty;
- zmenšenie opuchu a veľkosti prostaty podľa ultrazvuku.